SUİSTİMAL ÖNLEYİCİ OPİOİDLER YARARLI MI? ZARARLI MI?

2017 Türkiye Uyuşturucu raporuna göre, aynı Amerika Birleşik Devletleri’nde olduğu gibi, hem reçeteli ilaçlar hem de eroin gibi yasadışı opioidler de dahil olmak üzere, afyonların aşırı dozlarına bağlı ölümlerde süregelen bir artış tespit edilmektedir. Medikal olmayan kullanıcılar ve kötüye kullananlar, yasal olmayan pazara yöneltilen reçeteli opioidleri bir şekilde elde edebilmektedirler. Türkiye’de henüz AR-GE, ithalat ve üretimine yönelik herhangi bir piyasa girişimi ya da politik insiyatif bulunmamakla birlikte, opioid kullanımı, kötüye kullanımı ve aşırı dozları azaltma umuduyla, özellikle denetimli serbestlik süreçlerine yönelik olarak ABD’de geliştirilen, kötüye kullanım önleyici opioid formülasyonlarına (ADF = Abuse Deterrent Formula) karşı bir tutum ve tavır geliştirilmesi için tartışma başlatmakta geç kalınmamalıdır.

ADF'lerin faydaları tartışmalı olmakla birlikte, bu formülasyonların zararlarına yönelik de kaygılar izlenmektedir. ADF'ler, kullanıcılarını, yasadışı eroin de dahil olmak üzere daha tehlikeli opioidlere geçmeye teşvik ediyor. Reçeteli opioidlerin bu yeni formüllerinin, (HIV) salgınına yol açtığı durumlardan bile söz ediliyor. Bu arada, ADF’ler gereksiz yere ilaç fiyatlarını artırmakta, sağlık sigortası alıcılarına, mükelleflere ve özellikle kronik ağrı çeken hastalara gereksiz maliyetler yüklemektedirler.

ABD hükümetinin, buna benzer olarak, yüzyıl önce, istismar-caydırıcı alkol kullanımını teşvik etmesi gibi çabalar, birçok hastada ağrının yasal yollarla giderilmesinin engellenmesi ve muhtemelen morbidite ve mortaliteyi arttırmak gibi istenmeyen sonuçlar doğurmaktadır. O halde, her seviyedeki hükümetler, ADF opioidlerini teşvik etmeyi durdurmalıdır. Bir çoklarına göre, ABD’de kongre, ilaç üreticilerinin ağrı hastalarına ADF'leri kullanarak opioid patentlerini "yenilemek" için daha yüksek maliyetler verme hevesini sona erdirmeli veya sınırlamalıdır. FDA, ADF opioidlerini teşvik etme politikasını ve özellikle de ADF dışındaki opioidleri ortadan kaldırma hedefini sona erdirmelidir. Milletvekilleri, tüketicilerin pahalı ADF opioidlerini satın alma çabalarını bırakmaları ve bunun yerine sigortacılardan bu ürünlerin tıbbi kullanıcılarını daha ucuz, ADF olmayan genel formüle yönlendirmelerini özendirmelidirler.

Türkiye’deyse, ADF’ler piyasada henüz mevcut değildir. ABD’deki tecrübelerden yola çıkarak, ADF’lerin Türkiye’ye ithaline, üretimine ve AR-GE teşviklerine karşı sağlıkta liberal yaklaşım, başlıca iki önermeyle ortaya çıkabilir. Bunlardan ilki, piyasa düzenlemelerine karşı durmak ve yasal kısıtlara itiraz etmek ve ADF’lerin serbest satışını desteklemek, ikincisiyse, ağrı kesicilere karşı klasik önyargıları aşmaya çalışırken, ağrı çeken ya da kader mahkumu kullanıcıların haklarını savunmak adına, ADF’lerin zararlarını gözeterek, aşağıda ayrıntılı olarak açıklanacak sebeplerle, piyasa düzenlemelerini klasik opioidlerden yana kullanmak olabilir.

Eroin olgularında olduğu gibi, hem reçeteli hem de yasadışı opioidler de dahil olmak üzere, aşırı dozdan ölümlerin giderek çoğaldığı bir dönem içindeyiz. Medikal olmayan kullanıcılar ve kötüye kullananlar yasal olmayan pazara yöneltilen reçeteli opioidleri bir şekilde elde edebilmektedirler. Son yıllarda, ABD ilaç endüstrisi, opioid kullanımı, kötüye kullanımı ve aşırı dozları azaltmak umuduyla, kötüye kullanım önleyici formülasyonların geliştirilmesine odaklanmıştır. Kongrenin de desteğiyle, ABD’deki politik destek sayesinde, ADF'ler yoluyla aynı zamanda farmasötik üreticilerinin opioidlerinin patent ömrünü uzatmaları da sağlanmaktadır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) de üreticileri kötüye kullanım önleyici formülasyonları geliştirmeye teşvik ediyor. Bazı eyalet yasama organları, bu yeniden formüle edilen ilaçların maliyetini karşılamak için sigorta planları istedi. Opioidlerin kötüye kullanım önleyici formülasyonlarının, opioid doz aşımının ölüm oranını azaltma amacına yönelik bir etkiye sahip olduğunu gösteren çok az kanıt olduğu halde, güçlü kanıtlar, eroin kullanımını ve aşırı dozları artırmaya katkıda bulunduklarını göstermektedir. Bazı durumlarda ADF'ler, medikal olmayan kullanıcıların enjeksiyona eğiliminde artmaya sebep olabilir. Enjeksiyonlara eğilimin artması sebebiyle, hepatit ve (HIV) yayılması da dahil olmak üzere, kirli iğnelerin paylaşılması veya yeniden kullanılmasıyla ilgili tüm riskler artacaktır. ADF'ler ayrıca, sağlık bakım reçetelerini alan hastalar için ağrı tıbbının fiyatının yükselmesine katkıda bulunmaktadır. O halde, politika yapıcılar, istismar-caydırıcı opioidlerin geliştirilmesini durdurmalıdır. Yüzyıl önce istismar-caydırıcı alkol kullanımınının teşvik edilmesi gibi bu çabalar, birçok hastada ağrıyı hafifletici yasal yolları engellemekte ve muhtemelen morbidite ve mortaliteyi arttırmak gibi istenmeyen sonuçlar doğurmaktadır. Kötüye Kullanım Caydırıcı Alkol ve Opioidler, insanların hükümet onayı olmaksızın bu ürünleri kullanmalarını önlemek için yasal ürünler hakkında bireyleri yeniden biçimlendirme çalışmalarını baştan gözden geçirmeye teşvik etmektedir.

Günümüzün istismar-caydırıcı opioidleri teşvik etme çabaları, hükümetin 1920'lerde kötüye kullanım caydırıcı alkol kullanımını teşvik etme çabalarını anımsatmaktadır. 17 Ocak 1920'de Volstead Yasası, sarhoş edici içeceklerin, sarhoş edici likörün (örn., Etanol) imalatını, satışını veya taşınmasını yasaklamıştı. Ancak, yakıt, boya, boya benzeri diğer yasal ürünlerin üretimi gibi bilimsel ve ticari kullanımlar için etanol satışı yapılmasına izin verilmişti. Reçeteli opioidlerde olduğu gibi, kaçakçılar da kaçınılmaz olarak ticari etanolü modifiye ettiler ve karaborsada sattılar. Başlangıçta, federal hükümet, üreticilere zehirli veya iştah açıcı olmayan kimyasallar eklemek için emir vermek suretiyle denatüre ticari etanolü piyasaya sürdü, böylece insanlar içki içmedi. Ancak kaçakçılar, tekrar alkollü geri saflaştırarak etanolü yeniden piyasaya çıkardılar. Yasaklama yasalarını yürürlüğe koyan ABD Hazine Bakanlığı, 1920'lerin ortalarında, kaçakçıların, talebi karşılamak için yılda 60 milyon galon ticari kullanımlı etanolün yönünü değiştirdiğini ve yeniden stokladığını hesapladı. 1926'da Hazine Bakanlığı, denatüre edici maddeleri "4 kısım metanol (ahşap alkol), 2.25 kısım piridin bazları, 0.5 kısım benzen ila 100 kısım etil alkol" formülüyle üreterek, denatüre alkolü yeniden canlandırma yeteneğini önleme girişiminde bulundu. Diğer katkı maddeleri gazyağı ve brucine (stronikin ile ilgili) de formüle dahil edilmişti. Metanol, optik sinir hasarına neden olur ve içme körlüğü meydana getirir. Bu katkı maddelerinin etkileri çok iyi bilinmektedir. Ocak 1927'de Time dergisi, "Bu sıradan üç içkinin [denatüre alkol] körlüğe neden olabileceğini" bildirdi. Bazı yetkililer, bu kasıtlı olarak zararlı politikayı protesto ettiler. New York'ta Charles Norris adında bir tıp doktoru, 1926'da düzenlenen basın toplantısında "Hükümet, alkole zehir koyarak içmeyi bıraktıramadığını biliyor ancak zehirleme sürecini sürdürüyor" diye belirtti. Bu istismar caydırıcılığının zararlı etkilerine dikkat çekti. Missouri Senatörü James Reed (D), "Yalnızca vahşi bir canavarın içgüdülerine sahip olan biri, öldürmek ya da adamı kör yapmak arzusundadır" diye belirtti. Bu politikanın insafsızlığı, yasaklama savunucularını caydırmadı. Yasağı yürürlüğe koymakla görevli Hazine yetkilisi Seymour M. Lowman, karaborsada alkol bağımlılığına karşı hükümetin zehirleme politikası güttüğünü belirten insanların azınlıkta olduğunu savunarak politikayı savundu ve sonuçta "daha iyi bir iş yapıldı" dedi. İstismar-caydırıcılık programı 1933'te, yasaklama'nın kaldırılmasıyla son bulmuş olmadı. O zamana kadar, yalnızca istismar-caydırıcı-alkol programı yüzünden, yaklaşık 10.000 kişi ölmüş oldu. Hükümet gücünü yetişkinlerin alkol almasını önlemek için savunanlar, bu politikanın kayıplarını tolere edebildiler. Hükümet gücünü yetişkinlerin opioid kullanımını önlemek için savunanlarsa, bugüne kadar opioidlerin istismar-caydırıcı formülasyonlarını teşvik ederek veya zorunlu kılarak sebep olacakları zararları, bakalım nasıl telafi edecekler.

Günümüzün avukat avcıları, toptancıdan hastane dispanserine, aile hekimliği dolabına kadar tedarik zincirinin herhangi bir noktasında reçeteli opioidleri karaborsaya yönlendirebilirler. Bu nedenle, politika yapıcılar, opioidleri nerede olursa olsun kullanılmaz hale getirmek için yollar bulmaya çalıştılar. Bu, tabletleri ezmek, çözmek, çiğnemek ya da solumayı daha zor hale getirmek anlamına da gelmektedir. Aynı zamanda zevk verici etkilerini engellemek için opioidler bir opioid antagonisti ile birleştirilebilir. Bir opioidin ilk FDA onaylı ADF'si OxyContin idi. Opioid oksikodon, 1916 yılından beri klinik kullanımda olmasına rağmen, 1996 yılında uzun etkili varyant OxyContin geliştirildi. Bu preparasyondaki oksikodon çok daha yüksek bir konsantrasyonda kronik ağrı kontrolü için hastaların her 12 saatte bir alabileceği kontrollü salımlı bir tablet formundadır. Riskli oksikodon konsantrasyonu yüzünden kaçakçılar, yasadışı rekreasyonal kullanım pazarına büyük miktarda OxyContin verdi. Genellikle "hillbilly eroin" olarak adlandırılan kullanıcılar, onu ince bir toz haline getirip burnundan çekip çiğnemeye veya tozu suda eritip damar içine enjekte etmeye başladılar. Purdue, 2010 yılında, ezilmeye dirençli, çözeltilerde çözündüğünde kolaylıkla enjekte edilemeyen bir jel oluşturarak, çözücülerle ekstraksiyona karşı direnci olan Oksikontin reformulasyonunu piyasaya çıkardı. FDA'dan ADF iznini aldıktan sonra, Purdue OxyContin'in orijinal formülasyonunu üretmeyi bıraktı ve sadece yeniden formüle edilmiş versiyonu üretti ve sattı. Bugün piyasadaki tüm Oksikontin, yeniden formüle edilmiş ADF çeşididir.

2010'dan bu yana, FDA, OxyContin'e ek olarak birkaç yeni ADF opioidini daha onayladı: Subokson, buprenorfin (metadona benzer özelliklere sahip güçlü bir opioid) ve naloksonun bir kombinasyonudur. Subokson, bağımlılığı metadona benzer şekilde engeller. Nalokson bir opioid antagonistidir; opioidlerin vücudun opioid reseptörlerine ulaşmasını engeller. Vücudun bağırsak duvarlarından nalokson emilmez, bu nedenle hastalar oral olarak buprenorfin ile birlikte kullandıklarında çok az etkiye sahiptir. Ancak kullanıcılar, subokson haplarını ezip enjekte ederlerse, nalokson, opioid reseptörlerini bloke eder. Bu nedenle, subokson kullananlarda, bu yöntem, geri çekilme semptomlarına yol açabilir. Hysingla ER, Vantrela ER ve Zohydro ER, uzun etkili, kontrollü salınan hidrokodonun, yeniden formüle edilmiş OxyContin'e benzer şekilde ezme ve enjekte etmeyi önlemek için süratle salınan bir yeni formulasyonudur. Embeda, MorphaBond ER ve Arymo ER, suboksonunkine benzer bir stratejiye dayanan, bir opioid antagonisti olan uzun süreli salınımlı oral morfin ve naltrekson kombinasyonlarıdır. Oxaydo ve Roxybond, oksikodonun ADF'leridir. Çözünürlerse, jelatinimsi hale gelirler ve enjekte etmek için uygun değildirler. Kullanıcılar ezip burnuna çekecek olursa, ciddi burun rahatsızlığına neden olurlar; Oxaydo'nun üreticisi, bunu "burun yanması" diye tanımlamaktadır. Xtampza ER, yakın zamanda onaylanmış, uzun etkili Oxycodone ADF'dir; OxyContin'e benzer ancak ezme ve çiğnemeyi engelleyen farklı bir tescilli üründür. Opana ER, oksimorfonun bir ADF'sidir. Aynı zamanda kırılmaya dayanıklı teknoloji kullanır, çözücüyle öz çıkarmaya karşı direnir ve suda çözülürse jel haline gelir. Opana ER bugüne kadar ilaç üreticilerinin FDA'nın talebi üzerine piyasadan çektiği tek ADF opioididir. Daha da önemlisi, ADF'ler, tıbbi olmayan kullanıcıların bu hapları amaçlanan uygulama şekli olan bir bardak su ile yutmalarını engellemek için hiçbir engel taşımamaktadırlar.

Birçok çalışma, yeniden formlandırılmış ürünlerin etkinliğini ve devam eden gelişimini teşvik etmenin yararlılığını sorgulamaktadır. Veriler, eroinden ölüm oranı artarken, reçeteli opioidlere atfedilebilir olan aşırı doz ölüm oranının son yıllarda istikrarlı olduğunu göstermiştir. 2015'te eroin doz aşımı nedeniyle ölümler ilk defa reçeteli opioidlerden ölümleri geride bırakmıştır. Bu eğilimler, ADF'lerin reçeteli opioidleri daha zor bulunur hale getirdiği ölçüde bu kullanıcıların daha çok eroine geçtiğini göstermektedir. Birçok çalışma, ADF'lerin önerilmesinin, kullanıcıları, kendi reçeteli opioidlerinden daha ucuz ve daha kolay olan eroine geçmeye yönlendirdiğini göstermektedir. OxyContin'in yasadışı pazardaki popülaritesi ve 2010'dan bu yana sadece yeniden formüle edilmiş ürün mevcut olduğundan, ADF'nin etkileri üzerinde çok sayıda araştırma bulunmaktadır. OksiContin'in yararlarını çok sayıda çalışma sorgulamıştır. JAMA Psikiyatrisi ve Kanada Tıp Birliği Dergisi çalışmasında, istismar-caydırıcılık formunun uygulanmasının OxyContin kullanımında bir azalmaya yol açtığı ancak ADF'nin eroin kötüye kullanımında artışa katkıda bulunabileceği ve aşırı dozda opioid üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı bulundu. RAND Corporation ve Pennsylvania Üniversitesi'nden araştırmacılar tarafından yapılan 2017 çalışmasında, OxyContin'in kötüye kullanımı arzusunu bozma çabalarının sonucunun "eroin de dahil olmak üzere ikame ilaçların kullanımının artırılması olabileceği" belirtildi. OksiContin kullanımının yüksek seviyelerde olduğu durumlarda, 2010'dan önce (ADF orijinal OxyContin'in yerini aldığı zaman) OksiContin kullanımının daha büyük bir düşüşe uğramasına karşın reformasyonun ardından eroin ölümlerinde daha büyük bir artış yaşandığını gösterilmiştir. Araştırmacılara göre, "opioidle ilgili ölümlerin tamamında, fentanil gibi daha zararlı sentetik opioidler de dahil olmak üzere, diğer opioidlerin ikamesinden dolayı farklı bir azalma olduğuna dair çok az kanıt görüldü". Haziran 2017'de ekonomist William Evans ve Notre Dame Üniversitesi'nden Ethan Lieber ve Boston Üniversitesi'nden Patrick Power, çalışmalarında, OxyContin'in kötüye kullanım önleyici formülasyonu ve eroin kullanımındaki artış arasında doğrudan bir ilişki olduğunu ortaya koydu. Ağustos ayında OxyContin tüketiminin yeniden düzenlenmesiyle birlikte eroin ölümlerinin ertesi ay yükselmeye başladığını da buldular: Eroin ve opioid ölümlerini bir araya getirdiğimizde, reformasyonun ardından toplam eroin ve opioid ölümlerinin azaldığına dair hiçbir kanıt bulamadık -oplumidik ölümler, bu durumda, eroin ölümlerinin yerini almış gibi görünüyor. Dolayısıyla, OxyContin'in istismar-caydırıcı reformasyonunun arkasındaki niyet, tüketici davranışındaki değişiklikleri tamamen etkilemiş görünüyor.

ADF'ler, opioid kullanıcılarını eroine geçmeye teşvik ettiğinden, ADF'lerin getirdiği riskler aslında opioid kullanımı ve kötüye kullanma riskini aşabilir. Yasadışı eroin, aşırı doz, tehlikeli katkı maddeleri ve hastalık bulaşma riskini artırır. ADF'ler, eroine geçmediğinde bile hastalara zarar verebilir. 2012'de Endo Pharmaceuticals, uzun süreli salınan bir hidromorfon olan Opana ER'yi, ezilmeye ve kırılmaya karşı dirençli hale getirmek için yeniden formüle etti. Sonuç olarak, birçok istismarcı ilacı enjekte etmeye başladı. 2015 yılının başında yaklaşık 190 kişiden oluşan bir kohort, Indiana'daki Scott County'de HIV pozitif çıktı; Indiana tarihinin en büyük salgınıydı. Halk sağlığı yetkilileri, patlamayı, Opana ADF'sini enjekte etmek için kirli iğnelerin paylaşımına bağladılar. FDA, Endo Pharmaceuticals'dan Opana ER'yi piyasadan çekmesini istemekle tepki verdi. Talebi ilan ederken, FDA'nın Uyuşturucu Değerlendirme ve Araştırma Merkezi direktörü Janet Woodcock, "Yeniden formüle edilmiş Opana ER'nin kötüye kullanımı ve manipülasyonu ciddi bir hastalık salgını ile sonuçlandı. Bu ürünün tehlikeli istenmeyen sonuçlar doğurduğuna karar verdik, piyasadan çekilmesini istemek için bir karar aldık "dedi. FDA, Endo Pharmaceuticals'ın ürünün pazardan gönüllü olarak çıkarılmaması halinde ajanstan talep edilmesi için resmi adımlar atacağını söyledi. Üretici, ajansın piyasadan çekme isteğine Temmuz 2017'de uydu. FDA, bu ADF'nin görünür hale gelmesinden sonra, istenmeyen sonuçlarını kabul etti ve tepki verdi. Ajans, yine de, daha az görünür olduğu için, daha çok eroin kullanımı ile ilişkili olanlar da dahil olmak üzere, ADF'lerin tehlikeli, beklenmedik sonuçlarını tolere etmeyi sürdürmektedir. İstismar-Caydırıcı Opioidler ve Sağlık Harcamaları Politika üreticilerinin ADF'lere olan talebi, ilaç üreticileri için büyük kar fırsatları yaratmakta ve kronik ağrı çeken hastalar üzerinde önemli maliyetler yüklemektedir. Orijinal opioid preparatlarının birçoğu için patent korumalarının süresi dolmuştur. Bu durumda, jenerik ilaçlarla rekabet, opioidlerin fiyatlarını düşürür ve ilk önce bu ilaçları piyasaya süren ilaç firmalarının kârlarını düşürür. ADF'ler, ilaç üreticilerine, patentin geçerliliğini kaybetmeden önce sahip oldukları patent korumasını uzatarak veya yenileyerek, "kâr bırakma" olarak bilinen bir kayıp karı geri yükleme fırsatı sağlıyor. Bir araştırmaya göre, sürekli yenileme artan bir uygulamadır: "Yeni ilaçlarla, ilaç firmaları eski ilaçlarını dönüştürüp yeniliyorlar. FDA kayıtlarında yeni patentlerle ilişkili uyuşturucu başvurularının her yıl en az % 74'ü piyasaya çıkan yeni ilaçlar değil, dönüştürülmüş mevcut ilaçlar " Yeni patentlenen istismar-caydırıcı ürünler ise bu nedenle daha yüksek fiyatlara ulaşabilir. FDA, farmasötik üreticileri, yeni ADF geliştirerek opioid ürünlerini sürekli yenilemek için aktif bir şekilde teşvik ediyor. FDA, ADF'lerin gelişimini kolaylaştırmak için Nisan 2015'te "Endüstri İçin Rehber" yayınlamıştır.28 Temmuz 2017'de FDA’dan yapılan açıklamaya göre; istismar caydırıcı opioidlerin egemen olduğu bir pazara geçmek, jenerik rekabeti ortadan kaldırabilir ve bu da daha yüksek fiyatlara ve harcamaya neden olabilir. Farmasötik üreticileri, yeni ADF'ler geliştirmek, ADF ürünlerinin FDA sertifikasını almak ve ADF'leri afyon bağımlılığı ve aşırı doz ile mücadele için bir araç olarak tanıtmak için güçlü ekonomik teşviklerle karşı karşıya. Tüketicilerin ADF opioidlerinin sağlık sigortası teminatını almalarını zorunlu hale getiren devlet yasaları, marka opioid üreticileri için bir başka kâr fırsatı temsil etmektedir. Günümüzde birçok sağlık sigortası planları, sadece istismar caydırıcıları içermeyen daha eski opioidleri kapsamaktadır. İstismar caydırıcı opioidleri kullanmak isteyen hastalar genellikle çok yüksek fiyat ödemek zorundadırlar.

İstismar-caydırıcı opioidlerin kapsamının zorunlu kılınması, tüketicilere ve mükelleflere önemli ve istenmeyen maliyetler getirir. Pittsburgh Tıp Merkezi Sağlık Planı Üniversitesi, ADF'lerin zorunlu olarak uygulanmasının plana yılda 400 milyon dolar maliyet ekleyebileceğini tahmin ediyor. Kanada gibi diğer bazı ülkeler, ADF'leri gereksiz ve pahalı bularak reddetti. Amerika Birleşik Devletleri gibi Kanada da şiddetli bir opioid aşırı doz sorunu yaşamaktadır ve kişi başına düşen opioid tüketiminde Amerika Birleşik Devletleri'nden sonra ikinci sırada yer alır.

ADF opioidlerinin zorunlu olarak kapsanması, tıbbi tedavilere faydadan fazla zararı olan devlet zorlamalarına ilk örnek değildir. Ülkemizde de, popüler ve politik güçlere tabi olan devlet yasama organları, geçmişte zararlı olduğu kanıtlanan birçok tedaviyi de sigorta kapsamına almıştır. Örneğin; 1990'lı yıllarda, bazı ülkeler tüketicilerin otolog kemik iliği nakli ile yüksek doz kemoterapi denilen deneysel, pahalı ve oldukça toksik meme kanseri tedavilerini kapsama almalarını talep etti. Tedavide hastanın kemik iliği hasat edilir, esas olarak ölümcül dozlarda kemoterapi uygulanır ve ardından bağışıklık sistemini başlatmak için hastanın kemik iliği yeniden infüzyona tabi tutulur. Tedavi standart kemoterapiden daha etkili olmadı. Bu, meme kanseri hastalarına klinik fayda getirmediği gibi daha fazla acı çektirdi. Hasta savunuculuk gruplarının baskısı altında, prosedürü kapsayan sigorta uygulamaları yönünde kamuoyu oluşturuldu.

ADF'ler, çiğneme, soluma veya enjeksiyon yoluyla tıbbi olmayan amaçlarla opioid kullanmaya veya kötüye kullanmaya çalışan insanlar için reçeteli opioidleri kullanılamaz hale getirmektir. Bununla birlikte ADF opioidlerinin opioid kullanımını veya aşırı dozları azalttığı düşünülmemektedir. ADF-opioidleri, doz aşımı ölüm oranlarının her geçen yıl artmasıyla birlikte OxyContin'in tamamen değiştirilmesi de dahil olmak üzere ADF opioidlerinin piyasaya sürülmesine rağmen- en popüler suiistimal edilen ilaç guruplarından biridir. Gerçekten de, ADF opioidleri tartışmasız olarak tıbbi olmayan kullanımı azaltamamaktadır; çünkü kullanıcılar her zaman bir bardak su ile ADF’leri alabilirler. ADF'lerin faydalarından çok zararları dikkate değerdir. ADF'ler, kullanıcıları yasadışı eroin de dahil olmak üzere daha tehlikeli opioidlere geçmeye teşvik ediyor. En az bir kez, reçeteli bir opioidin yeniden düzenlenmesi HIV salgınına yol açtı. Bu arada, ADF’ler gereksiz yere ilaç fiyatlarını artırmakta, sağlık sigortası alıcılarına, mükelleflere ve özellikle kronik ağrı çeken hastalara gereksiz maliyetler yüklemektedirler. Kanıtlar, ADF opioidlerinin, aşırı doz olgularını azaltmak için etkili değil bilakis zararlı bir yaklaşım olduğunu göstermektedir. Hükümetler, her seviyede ADF’leri özendirmeyi bırakmalıdır. FDA, ADF opioidlerini teşvik etme politikasını, özellikle de ADF dışındaki opioidleri ortadan kaldırma hedefini sona erdirmelidir. İdeal olarak, ajans şüphecilik pozisyonunu benimser. En azından konu üzerinde tarafsız olmalıdır. Milletvekilleri, tüketicilerin daha pahalı ADF opioidleri için kapsama alanı satın almalarını talep etme çabalarını bırakmalı ve sigortacıların bu ürünlerin tıbbi kullanıcılarını daha ucuz, ADF olmayan, genel formüle yönlendirmelerine izin vermelidir.

Buraya kadar özetlediklerimiz, ADF’lerin iyice yer edinmeye başladıkları ABD ilaç piyasasında topladıkları özgürlükçü eleştirilere bir demet örnek oluşturmaktadır. Türkiye’deyse, ilaç ve tıp alanı, büyük ölçüde liberal eleştirel bakıştan yoksun, piyasa karşıtı devletçi ekollerin etkisi altındadır. Henüz iç piyasaya giriş başvurusu oluşmamış olan ADF’leri yerli ilaç sektörü ve ithalatçılar şüphesiz çok kısa bir süreç içinde keşfedeceklerdir. Ancak, ADF’ler ve geleneksel opioidler ve denetimli serbestlik ve tedavideki hastalarda uyuşturucu suistimali konusunda cüce kalmış düşün alanı, Sağlık Bakanlığındaki yetkilendirme süreçlerinde bilgisiz ve posizyonsuz kurulların emrivakileriyle, halk sağlığına ve bireylerin sağlığına tehdit oluşturabilecek bu gurubun piyasaya hakim olması sonucunu beraberinde getirebilecektir. Bu bağlamda, opioid piyasası oyuncularıyla, Türkiye Sağlık Bakanlığını, ADF’ler konusunda açıklayıcı ve zarardan çok yarar getirecek bir konuma hemen yerleşmeye davet ediyorum. Önümüzdeki yıllarda ADF’ler, bugünün GDO’ları için yapılan tartışmaların benzerleri için yeni bir hedef oluşturacak gibi duruyor.

Tıpta bir diğer Liberal Açı: Kendi kendine İlaç Seçme

Hekimler, hastalar sağlıklarını veya refah seviyelerini zayıflatacak seçimler yapsalar bile, hastalarının tıbbi tercihlerine saygı duymakla yükümlüdürler. Bilgilendirilmiş onam doktrini, yetkili hekimlerin, hastalarının, tedaviyi reddetme kararını dikkate almasını ve ilgili tüm tedavi seçeneklerini bildirmesini gerektirir. Bu, hekimlerin hastayı kandırmasına veya zorlamasına ya da hastanın rızası olmadan herhangi bir tıbbi işlem yapmasına izin verilmemesi anlamına gelmektedir. Çoğu durumda, kamu görevlileri, seçimleri tehlikeli olsa dahi, kişilerin bedenleri ve sağlıkları ile ilgili kendi tercihlerine saygılıdırlar. Örneğin, yetkililer yasal olarak insanların kötü dövmeler yaptırmalarını, alkol içmelerini, egzersizden kaçınmalarını, serbest yalnız dağcılık yapmalarını, obez olmalarını veya evliliğine ihanet etmelerini, tehlikeli veya sağlıksız olsa da ticari balıkçı olarak çalışmasını yasaklamazlar.

Yine de ilaçları içeren samimi ve kişisel bedensel seçimler için hekimler ve kamu görevlileri, hastaların kendi bedenleri hakkında kendi kararlarına uygun tıbbi kararlar vermelerini yasaklayabiliyorlar. İlaç Özgürlüğü'nde, hastaların, doktor ofislerinden ayrıldıkları zaman, hekimin önerisine uymasa da önemli ve samimi tıbbi kararlar vermelerinin, hasta haklarının ahlaki gücünü kaybettirmediğini  iddia ediyorum. Hastaların kendi kendine ilaç alma hakları da vardır.

Kendi kendine ilaç alma hakları, onaylanmamış tedaviler, yasaklanmış ilaçlar ve reçetesiz ilaçları satın alma ve kullanma hakları ile ilgilidir. Yeni ilaçlar ve reçeteli ilaç kanunları için mevcut pazar öncesi onay gereksinimleri, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını ihlal etmektedir. Bunun yerine, kamu görevlileri ve özel sağlık hizmetleri sağlayıcıları, yalnızca uyuşturucuları belgelemek ve uyuşturucu kullanma riskleri, yan etkileri ve yararları hakkında bilgi sağlamak konusuna eğilmelidirler. Potansiyel olarak yararlı tedaviler için ‘Deli Dumrul’ gibi davranmamalıdırlar.

Hekimler ve yetkililer göreceli olarak yakın bir zamanda bilgilendirilmiş onam doktrinini kabul ettiler. Önerilen tedavi yöntemini seçmek veya reddetmek için hastalar her zaman yasal yetkiye sahip değildirler. Mahkemeler, hastaların isteklerine rağmen tıbbi prosedürlerin yerine getirilmesinin bir saldırı şekli olduğunu tespit ettikten sonra 20. yüzyıl boyunca geliştirilen tıbbi bakıma muvafakat için hastanın haklarına ilişkin yasal onam hakkı onayladı. Yine de medikal paternalizm, 1960'larda olduğu gibi devam etti; örneğin, bir araştırmacı, nerdeyse yüzde doksan onkologların, hastalardan kanser teşhisini rutin bir şekilde sakladıklarını ve bazı alternatif ikame teşhisleri verdiğini bulmuş. Yirminci yüzyıl boyunca tıbbi paternalizmin reddi, sağlık mesleği için ahlaki bir zaferdi.

Ne yazık ki, hastalar, klinik bağlamlarda tıbbi kararlar alma yetkisine girdikçe, ilaçlara karşı tıbbi tercih yapma yetkisini kaybetmişlerdir. On dokuzuncu yüzyılda insanlar, hastaların kendi kendine ilaç alma hakkına sahip olduğunu fark ettiler. Yine de, 20. yüzyıl boyunca, 1930'larda Elixir Sülfanilamidin ve 1960'larda Talidomid'in neden olduğu ölümler de dahil olmak üzere bir dizi yıkıcı felakete tepki olarak, kamu görevlileri, terapötik ilaçlar için güvenlik ve etkinlik testi gereklilikleri ve reçete gerekliliklerini uygulamaya koydu. Başlangıçta bu düzenlemeler, sistemi  kötüye kullanımı  önlemeyi, hastaları bilgilendirmeyi ve kendi ilaçlarını daha güvenli ve etkili bir hale getirmeyi amaçlamıştır. Ancak mevcut farmasötik yönetmelikler, bir ilacın kullanılıp kullanılmayacağına dair bir hastanın kararının doktorun kararından veya bir düzenleyiciden ayrıldığı durumlarda, kendi ilaçlarını edinmesini  tamamen önlemektedir.

Tıbbın toplumsallaşmasının klinik bağlamlarda reddiyle, aynı yüzyıllar boyunca  aynı nedenle, paternalistik farmasötik yönetmeliklerin artan kabulü bir haksızlık olmuştur. Aynı ahlaki düşünceler,aslında,  tedavi kararları verme konusunda hastanın haklarına saygı gösterilmesi aleyhine, aynı zaman diliminde geliştirilen paternalistik farmasötik düzenlemelere ağırlık verir. Kendi kendine ilaç almayı yasaklayan mevcut politikalar, bilgilendirilmiş onam için bu gerekçeleri zayıflatmaktan başka işe yaramaz.

Özellikle, bilgilendirilmiş onam doktrini, üç farklı ahlaki düşüncenin temyizine dayanarak haklı gösterilir. Öncelikle, tıbbi özerkliğe saygı gösterme uygulaması, hastalarla sağlık çalışanları arasında daha fazla güven yaratarak,  hastaları, ilaçları kötüye kullanmakdan korumak suretiyle dengede sağlık sonuçlarını yükseltir. İkincisi, hekimlerin bir kararın bir hastanın sağlığını nasıl etkileyeceğini bilen en iyi taraf olsa bile, hastalar kendileri, genellikle bir tedavi kararının, genel ilgi alanına girip girmediğini bilmek için daha iyi bir konumdadırlar. Üçüncüsü ve en önemlisi, bu seçimler sağlıksız veya tedbirsiz olsalar bile hastalar, samimi ve kişisel kararlar verme konusunda bedensel haklara sahiptir.

Bu üç faktör, yani;  tıbbi sonuç, genel refah ve hastaların hakları, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını destekleme nedenleri arasındadır. Öncelikle, hastaların seçimlerine saygı göstermek, bazı durumlarda sağlıksız seçimler yapılabileceği anlamına gelse bile, dengede iyi sağlık etkilerinin ağırlıklı olacağını kabul etmekle başlar. Benzer şekilde, bazı durumlarda kendi kendine ilaç alma haklarını kullanırken hastalar sağlıksız seçimler yapsalar bile, yasaklayıcı farmasötik yönetmeliklerin tasfiye edilmesi, sağlık üzerindeki genel dengenin iyiye gitmesine neden olacaktır. Örneğin, mevcut onaylama şartları yenilikleri caydırmak ve potansiyel olarak faydalı tedavilere erişimi ertelemek suretiyle hastanın sağlığına iki şekilde zarar verir. Onaylanmamış bazı ilaçlar gerçekten tehlikeli olabileceği halde, farmasötik yenilikler, son yüzyılda kapitalizm karşıtlığı nedeniyle, ömrü uzatma yeterliliklerini  baltalayan politikaların uygulanmasıyla tehlikeye atılmıştır. Ve insanlar tehlikeli ilaçları kullanmaya razı olurlarsa da, potansiyel olarak yararlı tedaviyi beklerken acı çekmelerine veya ölmelerine sebep olan politikalara razı olmazlar. Reçeteleme gereklilikleri lehine bir halk sağlığı davası, başlangıçta göründüğünden daha zayıf olabilir.  Reçete gereklilikleri, reçete almak yasak ya da pahalı olduğu için doğum kontrolü veya inhaler gibi gerekli ilaçlara hastaların ulaşmalarını engelleyebilecek şekilde tedavi alma fiyatını artırabilir. Reçete gereksinimleri, insanların hekimlerin seçimlerini onaylamadan yapacaklarına göre daha fazla tıbbi risk almlarına da neden olabilir. Örneğin, ilaçlar güvenilir bir doktor tarafından verildiyse, bağımlılık yapan opioidleri kullanma olasılığı daha yüksek olabilir. Öte yandan, reçeteleme gereklilikleri, tehlikeli uyuşturucu bağımlısı olan kişilerin karaborsa veya ilaç sahteciliği yoluyla elde edilen ilaçları kullanmasını etkili bir şekilde engelleyemez. Bu durumlarda dahi, halk sağlığı görevlileri, ilaç kullanımına yönelik yasaklayıcı ve paternalistik bir yaklaşım yerine zararları azaltma girişimleri ve bağımlılık tedavisine erişim ile eşleştirilmiş "akıllı yasallaştırma" yöntemleri üzerine odaklanmalıdır. Hastaların, farmasötiklere sınırsız erişebilmesinin iyi olacağını söylemiyorum. Her halükârda sağlık etkileri,  her şeyden önce, tıpkı bilgilendirilmiş onam doktrini ve patentlerin hayat kurtarıcı etkisi gibi tedaviyi reddetme hakkına da sahip olduğu için, kendi kendine ilaç alma hakları, hastalara ölümcül uyuşturucu maddelere ulaşma imkânını da tanıyacak. Fakat, bilgilendirilmiş onam hakları gibi, kendi kendine ilaç alma hakları da, her vakada halkın sağlığını geliştirmese bile, kamu görevlileri ve hekimleri, ilaç konusunda zaten herhangi bir şekilde teşvik etmeye odaklanmamalıdır. Daha ziyade, hekimler ve yetkililer spesifik tıbbi koşullara değil "tüm hastaya" odaklamalıdır, yani, hastaların genel refahı, tıbbi sonuçlara göre öncelik almalıdır. Yetkili ve bilgilendirilmiş yetişkin hastalar genellikle kendi genel sağlığıyla ilgili en iyi uzmanlar oldukları için, hekimler ve yetkililer tedavi hakkında onları engellememelidir. Yasaklı farmasötik yönetmelikleri, hastaları bu saygıdan mahrum bırakmakta ve bu sayede onları düzenleyicilerin ve hekimlerin yapmaları gerekenlere ilişkin kararlara uymaya zorlayarak, çıkarlarını savunmalarını engellemektedir. Örneğin, İlaç İdaresi yeni bir ilacın onayını verirse, ilacın faydalarından dolayı ilaca bağlı risklerin ve yan etkilerin kabul edilebilir olup olmadığı kararlarını da bildirmiş olur. Ancak, bir ilacın kabul edilebilir derecede riskli olup olmadığı tıbbî veya bilimsel bir yargı değildir; bu, kişiden kişiye değişebilen normatif bir yargıdır. Memurlar,  tıp uzmanları olduğunda bile, insanların değerleri konusunda uzman değildirler. Bu nedenle, kamu görevlilerinin, bir uyuşturucunun riskinin, tüm nüfusun yararlarından daha fazla olup olmadığını etkili bir şekilde belirleyememesinin nedeni, herkesin farklı sağlık koşullarına ek olarak farklı değerlere sahip olmasıdır. Benzer şekilde, hekimler de,  bir tedavide hastaların reçeteyle satılan ilaçları kullanmalarını önlediğinde, bir reçetedeki uyarıcıyı,  kognitif bir iyileştirme olarak kullanmak hastanın ilgi alanına girse dahi,  reçeteli uyuşturucu sistemi, hastanın potansiyel faydalar ışığında kabul edilebilir risk olup olmadığını değerlendirmek için hasta kendisi  en iyi durumda olduğu halde, doktoruna bu kararı geçersiz kılma yetkisi verir. Dahası, düzenleyici kurumlar ve hekimlerin kararına uyarak uyuşturucu kullanmaktan çekinen insanlar bile, özellikle de mevcut politikaların saldırgan olarak paternalistik olduğuna karar verirlerse, bunu yapma özgürlüğüne ilgi gösterebilirler. Ancak en önemlisi, bir hasta, tıbba saygı gösteriyor olsa bile, özerklik, onun genel ya da tıbbi çıkarlarını teşvik etmezse, kendi sağlık ve bedeniyle ilgili kararlar almasını engellemek,  yine de yanlıştır. Birinin kendi tercihini yapmasını engellemek için kuvvet veya zorlama kullanmakta saygısızlık olur, özellikle de seçim samimi ve kişisel bir seçimse.  Dahası, bilgilendirilmiş onam hakları yanında, özellikle acil ve vakıf hakları olarak yaygın şekilde kabul gören birkaç hak, en azından bazı durumlarda kendi kendine ilaç alma haklarını desteklemektedir. Örneğin, ilerlemiş  veya ölümcül hastalıkları olan hastalar kendi hayatlarını korumak için savunma haklarına sahiptir ve klinik bir araştırma bağlamı dışında potansiyel olarak faydalı terapiler denemelerini engelleyen onay politikaları bu hakları ihlal etmektedir. Uygulamada, kendi kendine ilaç  alan hastaların, farmasötiklere yasal erişime sahip olmaya hakkı olduğundan,  kamu görevlileri, hastaları, yasal veya cezai yaptırımlarla tehdit ederek, onaylanmamış veya reçete edilmemiş ilaçları kullanmalarını yasal olarak yasaklama hakkına sahip olmamalıdırlar. İnsanlara onaylanmayan ya da reçete edilmemiş ilaçlar vermeyi yasaklayan yasaların, hastanın kendi kendine ilaç alma haklarını ihlal etmediğine itiraz edilebilir. Fakat diğer bağlamlarda bedensel haklar anlayışını kabul etmeliyiz. Örneğin, kürtaj yaptırmayı yasaklayan bir kanun, kürtaj isteyen kadınların yasal cezalarla tehdit edilmemiş olsalar bile, hamileliği sona erdirme hakkını kısıtlayabilir. Yetkililer, başkalarının kendi haklarını kullanmaları için gerekli araçları sağlamalarını yasaklayarak bir kişinin haklarını ihlal edebilir. Öte yandan, kendi kendine ilaç alma hakları, herhangi bir ilaca düşük maliyetle erişme hakkı değildir ve sadece devlet müdahalesi olmaksızın kendi kendine ilaç alma haklarını içerir. Bazı insanlar, hastaların kendi kendine ilaç alma haklarını teyit eden bir politika ile zarar göreceğinden endişe edebilirler, ancak kamu görevlileri bu hakkı göz önüne alırsa, fazla değiştirmeye de ihtiyaç duyulmaz.  Mevcut sistemi destekleyen  kamu görevlileri, uyuşturucuları hala özel ve sertifikalı olarak belgeleyebilirler. Sigorta şirketleri, daha güvenli ilaç kullanımını teşvik etmek için belirlenmemiş veya reçetesiz ilaçlar için hastaları veya sağlayıcıları tazmin etmeyi reddedebilir. Hangi ilaçların kullanılacağı konusunda belirsiz olan hastaların hekimlerine danışmalarını isteyebilirler. Yetkililer, bilinçli kararlar alma kapasitesinden yoksun çocukların veya insanların tehlikeli farmasötiklere erişebileceğinden endişe duyuyorlarsa, bazı ilaçlar "meşru olarak kullanılabilir tezgah ilaçları "olarak anılacaktır, burada  da eczacılar, bir kişinin erişimini sağlamadan önce yeterliliğini değerlendirir. Böyle bir sistem, suçlarda kullanılabilecek ölümcül ilaçların ve uyuşturucuların dağılımını izlemek için de kullanılabilir. Bağımlılık yapan ilaçlar, bağımlıların erişimlerini kısıtlayan kayıtlara kendi isteğiyle katılmasını sağlamak için erişimin arkasında da sınırlanabilir. Öte yandan, kendi kendine ilaç alma haklarına saygı duyulması, bazı revizyoner etkilere de sahip olacaktır. Halen etkili tedavi seçenekleri olmayan ve faydalı ilaçlara ulaşma yolundan mahrum olduğunu düşünen insanlar, daha fazla seçenek sahibi olmaktan fayda sağlayacaklardır. Bir tedavinin,  umut verici olup olmadığı konusunda doktorlarıyla görüş ayrılığı yaşayan kişilerin, sağlıklarını kendi ellerine almalarına ve reçetesiz ilaçlara erişmelerine izin verilirse, insanlar basitçe, doğum kontrol, insülin veya inhalerlere erişmek için bir hekim ve bir eczacıya ödeme yapmak zorunda kalmayacaklardır. Kendi kendine ilaç alma hakları için yukarıda bahsedilen argüman, rekreasyonel ilaçların yasadışı kullanılmasına karşı tartışmaların artmasına da katkıda bulunmaktadır. Daha saygılı ve etkili bir zarar azaltma yaklaşımıyla, kendi kendine ilaç alma hakları, ölümcül ilaçları kullanma ve geliştirilmeleri hakları da içerir. Bu tür ilaç kullanımı öncelikle tıbbi bir amaca hizmet etmese de, kendi kendine ilaç almayı amaçlayan argümanlar, tıbbi kullanımlara ve ilaçların sağlık üzerindeki etkilerine çok dar bir şekilde odaklanmamamız fikrine hitap etmekte ve bunun yerine,  yetkililer, insanların genel refah ve bedensel haklarını , göz önüne alabilmektedirler. Özetle, kendi kendine ilaç tedavisi, temel bir haktır ve bilgilendirilmiş onam doktrini tarafından korunan tıbbi karar alma hakları gibi diğer yakın ve kişisel bedensel haklar gibi değerlendirilmelidir. Mevcut farmasötik yönetmeliklerin zararlarını gözardı etmek kolaydır; çünkü zararlı etkileri, riskli ilaç kullanımının canlı tehlikelerinden daha az belirgindir. Maliyetli onay politikaları yeniliği caydırdığından veya umut verici bir terapinin beklenmesinden dolayı insanlar öldüğünde, hastalıklarından dolayı ölmüş olanların erişim eksikliği, hiçe sayılmış olmaktadır. Ancak, farmasötik düzenleme ile ilişkili zararlar, riskli farmasötik kullanımı ile ilgili zararlardan daha manevi olarak daha sakıncalıdır çünkü bilinçli erişkinler, onaylanmamış veya reçetesiz ilaçları kullanma risklerine razı olabilirler. Ancak, hiç kimse uyuşturucu düzenleme tehlikelerine razı değildir. Çoğu hastada, kendi kendine ilaç tedavisi haklarının,  her şeyden önce, hastaların doktorlarla istişarede bulunmasını veya yalnızca devlet onaylı ilaçları kullanmasını engellemediğinin farkındadır. Ancak hastalar kendi kendine ilaç alma hakkına sahiplerse, bir doktor veya kamu görevlisinin değerleri yerine,  kendi  değerlerini yansıtan vücutlarıyla ilgili samimi ve kişisel kararlar vermek mümkün olacaktır. Yirminci yüzyıl boyunca bilgilendirilmiş onam gereksinimlerinin evrimi ve medikal esrar, ölüm hakları ve onaylanmamış terapileri kullanma hakları adına yapılan son hasta savunuculuğu hareketleri, reformun mümkün olduğunu ortaya koymaktadır. Bugün yetkililer ve sağlık çalışanları, hastaların tedavi kararlarını verme haklarını tanıyorlar. İleride, bu haklara kendi kendine ilaç alma haklarının da dahil edileceğini umuyorum.

TRUMP, ERDOĞAN ve ÖZGÜRLÜK

Amerikan ve Dünya medyasındaki çeşitli karakterlerin, üzerinde fikir birliğinde bulundukları bir ortak görüş var. Donald Trump, gündemi yönetmek çabasıyla, Obama’nın devlet ve sosyal politikalarına benzemeyen, rastgele tuhaf ve hatta çılgınca düşüncesiz çıkışlar yapıyor.

Aslına bakarsanız, liberal yaşam tarzından tüm eleştiri çabama rağmen kopmayı başaramayan diğer bir dikkatsiz birey olarak, başından beri, ben de, Trump’un en çok bu sarsak, düşüncesiz, sorumsuz, kendini ciddiye almayan, ya da serbestliği benimseyen ve devleti çok da önemsemeyen tarzını çok beğenmiştim.

Günümüzde, dünyayı değiştireceğini iddia eden ve koskoca bir ülkeyi, orkestra çubuğuyla, klasik jargonlarla koordine etmeye çalışan ‘omnipotent’ başkan modasına bir meydan okuma bu, Başkan’ın bizzat kendisi tarafından örneklenen, daha da liberal bir tarz.

Başkan Trump, kendini de devleti de ciddiye almıyor. Belki bu role aday olduğuna da pişman oldu fakat şimdi istifa etse, çok aşırılığa kaçmış olacak ve sallan yuvarlan sallıyor.

Amerikan medyası, bana olan gizli I-school desteğinde de, benim nasıl bir yere oturacağımdan pek emin değildi. Şimdi, beni de sarsak, sallapati, dikkatsiz bir rejim alternatifi olarak görmeye yavaş yavaş başlıyorlar.

Yeri geldiğinde sağcı, yeri geldiğinde solcu, kimi zaman Çin, kimi zaman Putin’i izleyen, bazen Kürtçü, bazen İsrail taraftarı, bazen Müslümanlara acıyan, bazen Türkçü, kimi zaman Avrupa savunucusu, kimi zaman septik.

İnsan esnek olmalı. Gerçek liberal felsefe, liberalizmi, şöyle ya da böyle kalıplaştırmaya çalışan retorik adam ve kadınlarının ezberinin esiri olmadan, farklılık ve çeşitlilikte kimi zaman aykırılığına hoşgörü ararken, kimi zaman uyumlu olmaktan sakınmayacak kadar sıradan ve renksiz olunabileceğini kabullenmek ve başkalarının benzer ve farklı duruşlarını, kimi zaman dinleyecek sabrı gösterebilirken, o dikkatin toplanmasına fırsat ve zaman olmayan zamanlarda, izin alıp, bambaşkalığını yaşamaktan çekinmeyecek kadar rahat olabilmek ve böylelerine var olma fırsatı tanıyan bir toplum arayışında rolünü oynayabilmektir.

Trump, iyi bir başkan. İnsan olmayı örnekliyor, büyük adam olmayı değil. Giderek hayranları artacak çünkü her şeye rağmen savunduğu özgürlük.

Türkiye’ye bakışına gelince, Erdoğan’a hayranım derken, Kürtlere de hayranım diyen biri, Kuzey Suriye’de Türklerle işbirliğine hayır demeden, PYD’ye silah desteği yapan biri, Avrupa zaten dağılacak derken, Türkiye’de AB’ye üye olamayacak istese de diyen biri.

Katı prensipler, çerçeveli ideolojiler, küresel niyet konferanslarında her seferinde yinelenen aynı paragraflar ve liderlerle tek düzen aile fotoğrafları, Trump’un işi değil. Dedim ya; serbest bir adam, aklı kendine basıyor, çıkarlarını görebildiği kadarıyla çocukça tepkilerle korumaya çalışıyor, tepki gördüğü zaman ya da ayağına basıldığı zaman ‘ciyak’diye haykırıyor. Tamamen sublim, tamamen kendi dünyasında yaşıyor ve vizyonu, klasik devlet adamı vizyonu değil. Evindeki Meksika’lı aşçıya sinirlenince, tüm Meksika’ya küfrediyor. Müslüman’ın sakallı tipine sinir olunca, vize yasağı getiriyor. Evet, önceden tahmin edilemeyecek bireysel tepkilerin adamı Trump, fakat, hayatını yaşıyor, seviyor, sövüyor, tetiğe basıyor, işiyor.

Olması gereken de bu, dünyayı tek başınıza yönetemezsiniz insancıklar, sesiniz yetişmez, aklınız, uzaklara erişmez nihayet işitmezsiniz bir çok önemsiz gibi görünen farkı.

Bildiğiniz gibi olun, kendiniz olun, yaşayın.

Hayat çok kısa…

Trump sıkılınca istifayı basacak, devlete ve güce ihtiyacı yok, bir kaçağın bir zamanlar dediği gibi; ‘Yeter’.

Kendinizi fazla ciddiye almayın. Emin olun engelleneceksiniz.

Boşverin! Trump gibi. Amerika’ya Trump’la daha da çok hayran oluyorum ve yine de umurumda bile değiller. Ne Trump ne de Erdoğan sizin sorunlarınızın çözümü değil, kurtarıcınız da olamazlar. Hayatlarını yaşıyorlar. Canları cehenneme.Yaşasın özgürlük!